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一、事件發(fā)生前狀態(tài)：
2號機負荷380MW,主汽壓力17.78Mpa,排汽壓力19.28KPa，2號機乏汽提質(zhì)動(dòng)力蒸汽入口電動(dòng)調節門(mén)開(kāi)度9.3%，2號機乏汽提質(zhì)動(dòng)力蒸汽入口手動(dòng)門(mén)開(kāi)度1/2圈，中排動(dòng)力蒸汽暖管。2號機乏汽提質(zhì)噴射器乏汽電動(dòng)門(mén)開(kāi)度100.42%，2號機乏汽提質(zhì)換熱器抽真空電動(dòng)調節門(mén)開(kāi)度35.81%，2號機乏汽提質(zhì)換熱器壓力1測點(diǎn)顯示-72.87KPa，2號機乏汽提質(zhì)換熱器壓力2測點(diǎn)顯示-75.95KPa。
二、事件過(guò)程:
2021年12月23日9時(shí)開(kāi)始對空冷乏汽項目進(jìn)行調試。24日6時(shí)完成熱網(wǎng)循環(huán)水系統注水。24日14時(shí)開(kāi)始乏汽項目熱網(wǎng)循環(huán)水系統循環(huán)。24日17時(shí)32分開(kāi)始乏汽換熱器抽真空，當真空值-50Kpa時(shí)對現場(chǎng)補償器、閥門(mén)、焊口、防爆門(mén)進(jìn)行全面檢查未發(fā)現異常；繼續進(jìn)行抽真空操作，真空值-70Kpa時(shí)對現場(chǎng)補償器、閥門(mén)、焊口、防爆門(mén)再次進(jìn)行檢查確認，未發(fā)現異常；24日20時(shí)00分乏汽換熱器抽真空完成系統壓力-93.05Kpa時(shí)，對現場(chǎng)補償器、閥門(mén)、焊口、防爆門(mén)進(jìn)行全面檢查未發(fā)現異常，24日20時(shí)20分手動(dòng)開(kāi)啟乏汽系統與2號機高背壓側隔離蝶閥至5%，乏汽換熱器壓力緩慢下降至-72.87KPa與雙背壓系統壓力一致。25日19時(shí)43分開(kāi)啟中排動(dòng)力蒸汽入口調節電動(dòng)門(mén)開(kāi)度9.3%，緩慢開(kāi)啟中排動(dòng)力蒸汽入口手動(dòng)門(mén)開(kāi)至1/4圈觀(guān)察閥后溫度緩慢上升，10分鐘后溫度穩定后將中排動(dòng)力蒸汽入口手動(dòng)門(mén)開(kāi)至1/2圈，觀(guān)察溫升正常，開(kāi)始進(jìn)行中排動(dòng)力蒸汽管道暖管操作。20時(shí)52分發(fā)現機組真空急劇下降，立即手動(dòng)關(guān)閉乏汽電動(dòng)蝶閥，由于背壓急劇下降無(wú)法維持導致機組真空低保護動(dòng)作，21時(shí)58分機組跳閘。
三、直接原因：
2號機乏汽智慧型提質(zhì)利用系統調試過(guò)程中，由于換熱器防爆門(mén)爆破片破裂導致2號機組低真空保護動(dòng)作，2號機組跳閘。
四、根本原因：
乏汽系統防爆門(mén)設計安裝在換熱器喉部上；設計爆破壓力：容器內側壓力達到150Kpa，負壓101Kpa;最大工作溫度250℃；爆破片分為內外兩層，材質(zhì)316不銹鋼板，厚度為1mm。不銹鋼板沿圓周方向均分8等份，根據爆破片彎曲方向判斷爆破片向內破裂彎曲。初步確定爆破片破裂原因強度不足、爆破片在真空狀態(tài)下工作、因受真空系統壓力作用使爆破片逐漸向內彎曲，內部支撐強度逐漸減弱，最終導致爆破片破裂，大量空氣進(jìn)入真空系統，使機組背壓升高，造成汽輪機低真空保護動(dòng)作，是本次事件的根本原因。
五、事件暴露的問(wèn)題：
1.換熱器爆破片設計爆破壓力為容器內側壓力達到150Kpa，負壓101Kpa;最大工作溫度250℃，實(shí)際運行過(guò)程中乏汽提質(zhì)換熱器壓力均在-93KPa-72.87KPa之間運行，未超出設計壓力。暴露出換熱器爆破片設計結構不合理，爆破片質(zhì)量不合格導致在系統未達到爆破片設計壓力出現設備損壞。
2.調試方案內容不全面。雖然編制了乏汽系統調試方案，但在方案中風(fēng)險分析及事故預想不全面，系統調試時(shí)間節點(diǎn)不明確。
六、糾正措施：
1.由于換熱器防爆門(mén)爆破片強度不足，無(wú)法滿(mǎn)足乏汽系統正常運行要求，運行過(guò)程中造成爆破片向換熱器內產(chǎn)生彎曲變形，強度降低造成破裂?，F總包單位已聯(lián)系設備廠(chǎng)家某機械制造有限公司技術(shù)人員到場(chǎng)處理。
2.重新編制乏汽項目系統調試方案，由總包單位組織專(zhuān)家進(jìn)行會(huì )審，確保方案中風(fēng)險分析到位，調試時(shí)間節點(diǎn)明確。
3.對乏汽系統涉及導致機組跳閘的所有設備、閥門(mén)進(jìn)行全面排查，避免出現由于設備質(zhì)量、設計等問(wèn)題威脅機組安全運行事件發(fā)生，同時(shí)按照技術(shù)協(xié)議考核條款對總包單位進(jìn)行考核，督促總包單位制定設備檢修及處理方案。
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